Синдром дереализации-деперсонализации: симптомы, причины и современные подходы к лечению

Синдром дереализации-деперсонализации (СДД) – это состояние, при котором человек испытывает мучительное чувство нереальности происходящего с собой или вокруг. Проявления могут касаться собственного «я» (деперсонализация) – когда человек ощущает себя словно «со стороны», утрачивает привычное чувство себя – и/или окружающей обстановки (дереализация) – когда мир воспринимается как иллюзорный, «будто во сне».

Важно понимать, что СДД чаще не является отдельным заболеванием, а выступает симптомом различных психических расстройств – таких как тревожные и панические расстройства, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР или КПТСР), иногда наблюдается при шизофрении и др.[1]. Лишь в редких случаях деперсонализация и дереализация протекают длительно и самостоятельно – тогда их выделяют в отдельный диагноз (в МКБ-10 это «синдром деперсонализации – дереализации» с кодом F48.1)[1].

Проявления синдрома деперсонализации-дереализации могут быть разнообразными. Симптомы могут начинаться внезапно (например, в разгар панической атаки) или развиваться постепенно; длиться от нескольких минут до месяцев. Интенсивность переживаний обычно колеблется – иногда ослабляя, иногда возвращаясь с новой силой. При тяжёлых формациях ощущение нереальности может преследовать человека практически постоянно.

К типичным симптомам деперсонализации относятся ощущение оторванности от самого себя. Человек может чувствовать, будто не полностью находится в своём теле, наблюдает за своими действиями как бы со стороны. Эмоции притупляются – возникает чувство эмоционального онемения, когда радость, грусть, гнев словно не ощущаются.

У некоторых пропадает чувство близости к родным – как будто исчезли теплые чувства к семье или друзьям, хотя интеллектом человек понимает, что продолжает их любить. Может возникать нарушение ощущения времени – кажется, что время идёт слишком медленно или, наоборот, стремительно проскакивает.

Для дереализации характерно ощущение, что окружающий мир нереален, чужой. Предметы, люди, обстановка воспринимаются искажённо: люди часто говорят, что чувствуют себя «будто во сне или в густом тумане», как будто между ними и миром «стеклянная стена или завеса»[5]. Окружающее может казаться безжизненным, плоским, лишённым красок[5]. Например, знакомые места вдруг выглядят странно: объекты могут казаться размытыми или чрезмерно резкими, искажёнными по форме и размеру, звуки – слишком громкими или приглушёнными; возможно ощущение, что потеряна глубина пространства[5].

Важно подчеркнуть: при СДД сохранено осознание реальности. Человек понимает, что странные ощущения – это субъективное восприятие, «игра» его психики, а не объективная реальность. Хотя ему кажется, будто он «сходит с ума», в действительности люди с деперсонализацией не утрачивают связи с реальностью полностью и не теряют критичности[6]. Именно это отличает СДД от психоза: при психотических расстройствах (например, при шизофрении) у человека появляются убеждения, не соответствующие действительности, и чаще всего отсутствует понимание их болезненного характера[6]. Иными словами, при дереализации/деперсонализации человек чувствует нереальность, но знает, что это ощущение ошибочно, тогда как при психозе он верит в эту «нереальность» как факт.

Сопровождающие симптомы. Переживания деперсонализации/дереализации почти всегда вызывают сильный дискомфорт и тревогу. Многие считают эти ощущения невыносимыми, пугаются, что это признак тяжёлого безумия или повреждения мозга[7]. Часто на фоне СДД развиваются вторичная тревожность или депрессия – человек подавлен своим состоянием, зациклен на страхе, что «так будет всегда». Возникает порочный круг: страх лишь усиливает ощущение нереальности. Также отмечается затруднение сконцентрироваться на делах, ощущение «пустоты в голове», проблемы с памятью (как будто события не отпечатываются в памяти нормально). Людям трудно описать свои ощущения словами – они теряются в попытках объяснить врачу или близким, что с ними происходит[8]. Из-за этого нередко возникает чувство отчаяния и одиночества.

Единая причина СДД не установлена, но исследования подтверждают: чаще всего ощущение нереальности связано с воздействием сильного стресса или тревоги. Синдром деперсонализации/дереализации нередко развивается у людей, переживших психическую травму. Например, эпизоды могут возникать после эмоционального насилия в детстве, физического насилия, участия в аварии или катастрофе, неожиданной потери близкого[9]. Тяжёлое потрясение (особенно в юном возрасте) способно запустить защитную реакцию психики: в моменты невыносимого страха или боли мозг как бы «отключает» часть себя, снижая интенсивность переживаний.

Американская психиатрическая ассоциация описывает диссоциацию (расщепление восприятия) как «нормальный защитный механизм в ситуации угрозы, когда сознание отделяется от происходящего, чтобы перенести ужас»[10]. Иными словами, деперсонализация/дереализация можно рассматривать как своеобразный “предохранитель”: психика уходит в режим отстранённости, чтобы помочь человеку выжить в остром стрессовом эпизоде[11]. В таком контексте короткая дереализация – нормальная реакция на экстремальный стресс[11]. Однако если подобный режим “отключения эмоций” закрепляется и продолжает включаться без необходимости, то формируется патологический синдром, уже требующий лечения[11].

Помимо травмы, частый спусковой крючок – это тревога и паника. Многие пациенты впервые испытывают дереализацию во время панической атаки или острого тревожного приступа. Высокий уровень гормонов стресса и тревожных мыслей может приводить к ощущению, что «реальность плывёт». Синдром также способен развиться на фоне затяжной депрессии или тяжелого нервного перенапряжения[12]. Хронический стресс (например, длительные проблемы в отношениях, финансовые трудности, перегрузки на работе) – тоже возможный фактор: он истощает эмоциональные ресурсы, и психика «уходит в глухую оборону» в виде деперсонализации.

Существуют и биологические гипотезы. Отмечено, что при деперсонализационном расстройстве меняется активность некоторых отделов мозга, отвечающих за эмоции и восприятие[13]. Избыточное выделение организмом эндорфинов (аналогичных опиатам веществ) при сильном стрессе может вносить вклад в развитие симптомов[14] – эти вещества способны притуплять эмоциональные реакции, вызывая ощущение отрешенности.

Также обсуждается концепция «деавтоматизации»: сложные психические процессы, которые обычно протекают автоматически и незаметно, дают сбой и человек начинает болезненно ощущать то, что обычно не осознаётся (например, сам процесс мышления или восприятия). В результате привычные ощущения кажутся непривычными, «чужими», возникает феномен отчуждения.

Другие причины. Иногда дереализационно-деперсонализационные эпизоды провоцируются физическими факторами. Похожие ощущения могут возникать при приёме некоторых веществ: каннабиса, ЛСД, галлюциногенов, кетамина, экстази[15]. Как правило, в этих случаях симптомы проходят после выведения вещества из организма, но у некоторых уязвимых людей наркотики способны «запустить» продолжительный синдром.

Схожие феномены отчуждения описываются при неврологических состояниях – например, во время эпилептического припадка или мигрени с аурой, при тяжёлом рассеянном склерозе и др. Поэтому врач при диагностике всегда оценивает общесоматическое состояние, чтобы исключить вклад неврологических или эндокринных заболеваний. Тем не менее, в большинстве случаев причина СДД – именно психологическая (стресс, тревога, травма), а не органическое поражение мозга.

Поскольку ощущения при СДД субъективно очень необычны, важно отличить данный синдром от других состояний. Прежде всего, как уже было сказано, от психотических расстройств.

Пациенты с деперсонализацией часто боятся, что у них начинается шизофрения, потому что «реальность изменилась». Но при шизофрении и психозах человек утрачивает критическое восприятие – он действительно верит в свои бредовые идеи или галлюцинации. При СДД же, несмотря на всю яркость ощущений, человек понимает, что это именно ощущение, а не реальное изменение мира[6].

Кроме того, при деперсонализационном синдроме не бывает истинных галлюцинаций или параноидных бредовых идей, характерных для шизофрении. Иногда эмоциональная отстранённость и странные описания своих переживаний могут ввести в заблуждение неопытного врача, и пациенту ошибочно поставят психотический диагноз[16].

Поэтому очень важно обращаться к квалифицированному психиатру, знакомому со спецификой СДД, чтобы не допустить гипердиагностики.

В целом, диагноз «синдром дереализации-деперсонализации» ставится, если:

1. эпизоды деперсонализации/дереализации повторяются или длятся долго;
2. не обусловлены приемом веществ, органическим заболеванием или другим психическим расстройством;
3. вызывают выраженное страдание и нарушения жизни (например, человеку трудно учиться, работать, общаться из-за своих симптомов)[18].

В международных классификациях (МКБ-10, DSM-5) существуют четкие критерии этого расстройства. Врач-психиатр оценит ваши жалобы в соответствии с этими критериями, при необходимости привлечёт дополнительные методики (опросники, беседу с клиническим психологом) и только после тщательной диагностики определит, какой диагноз подходит в вашей ситуации.

Не стоит заниматься самодиагностикой. Если вы испытываете описанные симптомы, лучшим решением будет посетить специалиста. Опытный врач объяснит, что происходит, и развеет ложные страхи – уже это приносит облегчение. Кроме того, важно не пропустить возможное основное расстройство (например, депрессию или тревожное расстройство), на фоне которого возникла деперсонализация: в таких случаях нужно лечить первопричину, и тогда симптом уйдёт.

Хорошая новость: синдром дереализации-деперсонализации поддаётся коррекции. Поскольку зачастую он связан с другими психическими проблемами (тревогой, депрессией, последствиями травмы и т.д.), стратегия помощи подбирается индивидуально, исходя из полного диагноза.

Основой лечения СДД выступает психотерапия – то есть работа с психологом (психотерапевтом) над тем, чтобы убрать болезненные симптомы и их причины. Согласно клиническим данным и экспертным рекомендациям, наиболее эффективным методом считается когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)[19].

Психотерапия при СДД помогает пациенту понять природу своих ощущений и научиться с ними справляться. В терапевтическом процессе человек, во-первых, получает информацию о своем состоянии (что это за синдром, почему возник и почему он не означает сумасшествие или опухоль мозга). Уже это уменьшает страх перед симптомами.

Во-вторых, с помощью психологических техник пациент осваивает навыки, как “вернуться в реальность” в моменты эпизодов. Скажем, одному человеку помогают специальные упражнения внимания: когда накатывает ощущение нереальности, он учится переключаться на внешние стимулы – например, описывать вслух обстановку вокруг себя, включить энергичную музыку или крепко сжать в руке кусочек льда[20]. Подобные «заземляющие техники», опирающиеся на активизацию органов чувств, позволяют лучше прочувствовать почву под ногами и настоящее мгновение. Другому пациенту, например, полезны когнитивные методы – работа с пугающими мыслями о своём состоянии. Врач помогает отследить навязчивые идеи типа «вдруг это навсегда, я ненормальный» и пересмотреть их на более реалистичные (например: «это просто симптом тревоги, он пройдёт, как проходил раньше»)[21].

Поведенческие техники направлены на то, чтобы вернуть человека к обычной активности, не позволять ему замыкаться на своих ощущениях[21]. Например, терапевт может составить расписание дел и отдыха, поощрять возвращение к хобби, спорту – чтобы внимание переключалось с внутреннего состояния на реальную жизнь. Постепенно, по мере снижения общего уровня тревоги и фиксации на симптоме, чувство нереальности начинает отпускать.

В некоторых случаях используются и психодинамические подходы – это вид терапии, помогающий проработать глубокие психологические конфликты и травмы, которые могли запустить СДД[22]. Если в основе проблемы лежит, скажем, детская психологическая травма или длительное подавление эмоций, психодинамическая (аналитическая) терапия поможет осознать и отреагировать эти переживания вместо бессознательного «отключения» в виде деперсонализации. Многие пациенты отмечают улучшение уже от того, что в безопасном пространстве разделяют с терапевтом свои самые мучительные чувства.

Медикаментозное лечение. Специальных «таблеток от дереализации» не существует, однако медикаменты могут применяться для коррекции сопутствующих состояний. Чаще всего врачи назначают препараты, действующие на основное расстройство, с которым связан СДД.

Например, если у пациента диагностировано тревожное расстройство или депрессия, могут быть рекомендованы современные антидепрессанты или анксиолитики (противотревожные средства) – они уменьшают уровень тревоги, тоски и тем самым косвенно облегчают и симптомы деперсонализации[23]. Важный момент: транквилизаторы (анксиолитики) следует применять очень осторожно и коротким курсом, только под наблюдением врача. С одной стороны, они снижают острое чувство паники и тревоги, с другой – некоторые бензодиазепиновые транквилизаторы при длительном приёме сами могут усиливать ощущения отрешённости[23].

Психиатр MHC подберёт оптимальный режим терапии, чтобы получить пользу и не навредить. Также в ряде случаев могут использоваться дополнительные препараты по показаниям, иногда офф-лейбл назначаются стабилизаторы настроения – однако эффективность таких средств индивидуальна и до конца не доказана[23]. В любом случае медикаментозная тактика решается строго индивидуально.

Главное – лечить не «ощущение нереальности» само по себе, а человека в целом, учитывая все его симптомы и историю. Современные подходы позволяют значительно улучшить состояние: уменьшить частоту и силу эпизодов, вернуть эмоциональную живость, снять страх и вернуть контроль над своей жизнью.

Прогноз. У многих людей деперсонализационно-дереализационный синдром носит преходящий характер – эпизоды сходят на нет по мере устранения стрессовых факторов или при успешном лечении основного заболевания. Особенно благоприятен прогноз, если удаётся проработать травматичный опыт, вызвавший симптомы, либо справиться с тревогой[24].

Полное выздоровление возможно, и достаточно часто (особенно при своевременном обращении за помощью). Однако у части пациентов, к сожалению, расстройство может принять хроническое течение[25]. В таком случае задача терапии – научить человека максимально не реагировать на сохраняющиеся ощущения. Даже если симптомы полностью не исчезают, правильное лечение помогает сделать их редкими, легкими и не мешающими нормальной жизни[26].

Медицинская помощь позволяет предотвратить наиболее тяжёлые последствия: уход в социальную изоляцию, развитие тяжёлой депрессии, утрату трудоспособности из-за постоянного чувства «нереальности».

Первый визит к психиатру или психотерапевту для многих бывает волнительным. Постарайтесь отнестись к нему как к обычному визиту к врачу – ведь по сути так и есть. Психиатр – такой же врач, как терапевт или кардиолог, его задача – помочь вам, а не осуждать. Чтобы получить максимальную пользу от консультации, стоит заранее подготовиться:

• Запишите свои симптомы и вопросы. Попробуйте в спокойной обстановке сформулировать, что именно вас беспокоит, как часто и когда это происходит. Например: «ощущение нереальности 3-4 раза в неделю, чаще в людных местах или при стрессе, длится ~5 минут». Выпишите все симптомы (даже если не уверены, связаны ли они с основной проблемой) – так вы ничего не забудете на приёме. Также запишите вопросы к врачу: про диагноз, методы лечения, прогноз и пр. Это нормально – спрашивать, если что-то непонятно. Хороший специалист обязательно разъяснит свою точку зрения и предложенный план действий[27].
• Вспомните важную информацию о здоровье. Врачу будет полезно знать, перенесли ли вы какие-то серьёзные заболевания, травмы, не принимаете ли сейчас лекарства, есть ли проблемы со сном, аппетитом. Также сообщите, употребляете ли алкоголь или другие вещества, сколько кофеина – это влияет на нервную систему. Если ранее вы посещали психолога или психиатра, проходили лечение – возьмите выписки или расскажите об этом. Чем полнее картина, тем точнее диагноз.
• Не стесняйтесь говорить о своих переживаниях. Психиатру можно смело сообщить даже «странные» и пугающие мысли – поверьте, для него это привычная работа, он не сочтёт вас сумасшедшим. Чем откровеннее вы опишете свое состояние, тем легче доктору вам помочь. Вся информация конфиденциальна: врача связывает врачебная тайна, и он никому не передаст ваши слова без вашего согласия. В MHC мы создаём доверительную атмосферу, чтобы пациент мог открыто говорить о любых симптомах – вас обязательно выслушают и поддержат[28].
• Возьмите с собой близкого (если вам так комфортнее). Некоторые люди чувствуют себя спокойнее, если идут на приём с супругом, родителем или другом. Это не запрещено – присутствие близкого может дать ощущение безопасности. Однако готовьтесь и к откровенному разговору с врачом наедине: возможно, часть беседы вам захочется провести без посторонних, и это нормально.

Помните, что визит к психиатру – первый шаг к решению проблемы, а не что-то пугающее. Специалист разъяснит вам, что происходит, тем самым уже уменьшив тревогу, и предложит план помощи. Очень важно после начала лечения поддерживать связь с врачом: сообщать о любых изменениях состояния, задавать вопросы, приходить на назначенные встречи[29]. Лечение СДД – это совместная работа доктора и пациента, и ваш активный настрой на сотрудничество значительно повышает шансы на успех.

Наша клиника ментального здоровья (MHC) предоставляет пациентам с синдромом дереализации-деперсонализации комплексную, командную и доказательную помощь. Что это означает? Во-первых, с вами будет работать целая команда специалистов: как правило, психиатр и клинический психолог (психотерапевт) ведут случай совместно. Такой междисциплинарный подход соответствует мировым стандартам лечения подобных расстройств[30]. Психиатр проводит тщательную диагностику, подтверждает диагноз по актуальным международным критериям (МКБ-10) и отвечает за медикаментозную часть терапии (если лекарства показаны). Психолог-психотерапевт проводит регулярные сеансы, чтобы проработать эмоциональное состояние, обучить навыкам борьбы со стрессом и неприятными симптомами[31]. Специалисты MHC обсуждают между собой ход лечения, подстраивая план под ваши индивидуальные потребности. Такой двойной фокус – на биологических и психологических аспектах – позволяет добиться оптимальных результатов. Исследования показывают, что комбинация медикаментозного лечения (при необходимости) и психотерапии улучшает прогноз при психических расстройствах по сравнению с одним методом[32].

Во-вторых, мы строго придерживаемся принципов доказательной медицины[33]. Это значит, что все методы, которые применяются в MHC, имеют научно доказанную эффективность и безопасность. Мы используем новейшие подходы, одобренные мировым профессиональным сообществом – в том числе опираемся на рекомендации таких авторитетных организаций, как NICE, Американская психиатрическая ассоциация (APA), а также на актуальные обзоры и протоколы (например, ресурс UpToDate)[33]. В арсенале наших врачей – современные препараты (антидепрессанты, противотревожные и др.) последнего поколения, которые при необходимости помогут скорректировать биологический дисбаланс, а также психотерапевтические методики с доказанной результативностью (прежде всего когнитивно-поведенческие, иные техники при необходимости)[34]. Мы применяем стандартизированные инструменты диагностики и мониторинга симптомов, чтобы точно отслеживать динамику вашего состояния.
В-третьих, каждому пациенту обеспечивается строго индивидуальный и бережный подход. Мы учитываем особенности вашей личности, состояние физического здоровья, жизненную ситуацию при разработке плана терапии[35]. Понимая, как непросто решиться обратиться за психологической помощью, мы уделяем особое внимание комфорту и конфиденциальности. Все консультации проходят в доверительной атмосфере, данные о вас надежно защищены врачебной тайной[28]. Вы можете быть уверены: в MHC вас встретят с эмпатией и безоценочным отношением – наша цель помочь, а не критиковать.

Кроме непосредственно лечения, мы уделяем внимание комплексной реабилитации. По желанию пациента можем привлечь к процессу родственников: проводим семейные консультации, где объясняем близким, в чем суть вашего состояния и как они могут поддержать ваше выздоровление[35]. Даём рекомендации по образу жизни – режиму дня, питанию, физическим нагрузкам, ведь здоровье нервной системы тесно связано с общим состоянием организма. При необходимости предлагаем групповые занятия, терапии – например, группы по управлению тревожностью, где люди с похожими трудностями делятся опытом. Такой целостный подход помогает не только снять острые симптомы, но и укрепить общий психологический баланс, предотвратить рецидивы в будущем[35].

Почему важно не откладывать обращение? Синдром дереализации-деперсонализации способен серьёзно снижать качество жизни: мешать работе, учебе, наслаждению повседневными радостями. Если не получать помощь, состояние может затягиваться на годы, приводя к социальной изоляции, вторичной депрессии и другим осложнениям. Многие пациенты стесняются идти к психиатру или боятся этого, надеются справиться сами. К сожалению, это часто приводит лишь к ухудшению и хронизации проблемы – теряется драгоценное время. На самом деле, своевременно начатое профессиональное лечение способно полностью вернуть человека к нормальной жизни[36]. СДД – не приговор и не признак «неизлечимого сумасшествия»; это состояние, с которым врачи умеют работать. Не терпите мучительные ощущения в одиночку. В клинике MHC вас ждёт квалифицированная поддержка, основанная на новейших научных данных и адаптированная лично под вас[37]. Наша команда искренне заинтересована в вашем выздоровлении и приложит все усилия, чтобы вы снова почувствовали вкус к жизни[38].