Нервная анорексия: что это, признаки, причины и лечение

Нервная анорексия – это тяжелое расстройство пищевого поведения, при котором человек намеренно ограничивает прием пищи, стремясь к экстремально низкому весу[1][2]. Для анорексии характерны интенсивный страх набора веса и искаженное восприятие собственного тела – даже при явном истощении человек считает себя «слишком полным» или отказывается признать серьезность своего состояния[3][4].

В медицинском смысле термин «анорексия» означает отсутствие аппетита, однако добавление «нервная» подчеркивает психологическую природу этого расстройства[5]. Иными словами, проблема не в том, что у человека пропал аппетит, а в том, что мысли и страхи, связанные с весом и едой, подавляют его волю к питанию[5]. Нервная анорексия – это не каприз и не просто «плохой аппетит», а серьезное расстройство, которое без помощи специалистов может угрожать жизни[1][6].

Анорексия отражается на здоровье физически, эмоционально и поведенчески. Ниже перечислены основные признаки, по которым можно заподозрить это расстройство.

Единой причины возникновения анорексии нет – как и при других психических расстройствах, здесь взаимодействуют многочисленные факторы риска[22]. В развитии расстройства участвуют биологические предпосылки, особенности личности и влияния социальной среды.

Важно понимать, что перечисленные факторы риска не являются прямой причиной – они лишь повышают вероятность анорексии. У одних людей даже при сочетании нескольких факторов расстройство не возникает, а у других анорексия развивается без явных предпосылок. Тем не менее, знание этих факторов помогает в профилактике: например, формирование у детей здоровой самооценки, критичное отношение к культовым образам тела в соцсетях и поддержка в стрессовые периоды жизни снижают риск РПП[31][32].

Классически выделяют два основных клинических типа анорексии: ограничительный и переедающий/очищающий. Они различаются по характеру пищевого поведения пациента[33]. Также специалисты описывают так называемую атипичную анорексию, когда присутствуют все психические признаки болезни, кроме значительно низкого веса.

Юношеская анорексия обычно развивается в период гормональных и психологических перемен. Семья и школа нередко первыми замечают симптомы – например, дочь-подросток резко худеет, отказывается от семейных ужинов, становится скрытной.

Типичный портрет: это отличница, перфекционистка, очень ответственная девочка, которая на фоне низкой самооценки убеждена, что должна похудеть, чтобы быть успешной и привлекательной[42]. Отказ от пищи дает ей чувство контроля над жизнью, и она упрямо говорит «нет» нормальному питанию, несмотря на природный голод[42].

Подростки с анорексией могут долго скрывать проблему от родителей – носить мешковатую одежду, притворяться, что поели ранее, кормить своей едой домашних питомцев и т.д.[43].

Физические последствия у подростков особенно опасны, так как организм еще растет: может остановиться половое созревание, не набирается костная масса, замедляется рост тела[44]. У девочек почти всегда развивается аменорея – отсутствие менструаций.

Однако в юном возрасте и способность к восстановлению выше: например, при своевременном лечении у подростков часто удается полностью наверстать упущенный вес и рост, восстановить менструальный цикл.

Анорексия у взрослых может быть продолжением начавшегося в юности расстройства или развиться впервые в более старшем возрасте. Пусковыми моментами нередко становятся серьезные стрессы, развод, переживания по поводу старения или проблемы на работе.

У взрослых пациентов часто дольше отсутствует внимание со стороны окружающих – они живут самостоятельно, и строгая диета может не вызывать подозрений близких. Поэтому диагностика нередко запаздывает, и к врачам такие люди попадают, когда анорексия уже приняла затяжное течение.

Взрослые более склонны скрывать симптомы, потому что осознают их ненормальность, но все равно продолжают опасное поведение. Для этой группы характерна более хроническая форма течения – чередование улучшений и срывов. Полное выздоровление тоже возможно, но требует больших усилий.

Терапия у взрослых обычно строится на индивидуальной основе: применяются различные виды психотерапии, ориентированной на расстройства пищевого поведения – например, когнитивно-поведенческая терапия, специализированная терапия анорексии у взрослых (MANTRA), поддерживающая клиническая терапия (SSCM) и др.[47].

Эти методики помогают взрослым пациентам постепенно изменить укоренившиеся стереотипы мышления и поведения, связанные с весом. Согласно современным руководствам, можно предложить выбор из нескольких таких программ – важно, чтобы человек принял активное участие в терапии[48].

В отличие от подростков, семья не всегда играет центральную роль в лечении взрослых (хотя поддержка близких все равно крайне важна). Иногда взрослым пациентам требуется помощь социального работника или подключение групп поддержки, особенно если заболевание привело к потере работы, разрыву отношений и т.д.

Физические осложнения у взрослых часто накапливаются годами – остеопороз, хронические проблемы с сердцем, зубами – поэтому восстановление здоровья может быть неполным даже при успешной психотерапии[49][50]. Тем не менее, и в зрелом возрасте пациенты способны преодолеть анорексию при условии упорного лечения.

Медикаментозная поддержка (например, антидепрессанты) нередко требуется чаще, так как сопутствующие депрессия или тревога у взрослых выражены сильнее и могут мешать терапии.

Нервная анорексия опасна множеством осложнений – как физических, так и психосоциальных. Длительное голодание и дефицит веса сказываются на работе всех органов. Чем тяжелее и дольше протекает анорексия, тем выше риск необратимых последствий[52]. Перечислим основные возможные осложнения.

Диагноз «анорексия» ставится врачом-психиатром (или психотерапевтом) на основании клинической картины и специальных критериев. Доктор собирает подробный анамнез – расспрашивает пациента (а при необходимости и его семью) о пищевых привычках, потерянном весе, страхах и ритуалах, связанных с едой[62][63].

Важно исключить другие возможные причины похудания – эндокринные заболевания (например, гипертиреоз), тяжелые хронические болезни, опухоли, а также депрессивное расстройство. Для этого проводится всестороннее обследование.

Официально используются диагностические критерии, описанные в классификациях МКБ-11 и DSM-5-TR (Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам) Американской психиатрической ассоциации.

Если эти критерии выполняются и нет других причин потери веса, врач подтверждает диагноз нервной анорексии. Тем не менее, диагностика не ограничивается беседой – обычно проводится комплексное медицинское обследование, чтобы оценить влияние анорексии на организм и спланировать безопасное восстановление.

Стандартное обследование при подозрении на анорексию включает:

Важно отметить, что зачастую люди с анорексией не обращаются за помощью самостоятельно – их приводит семья или они поступают через неотложную помощь при обмороке, аритмии и т.п. Поэтому врачам первичного звена (педиатрам, терапевтам) и близким людям следует быть внимательными к признакам возможной анорексии. Раннее выявление – залог более быстрого и безопасного выздоровления[46].

Лечение нервной анорексии должно быть комплексным и поэтапным. Рекомендуется использовать командный подход: одновременно работать над физическим восстановлением пациента и изменением его психологических установок[72].

Такой мультидисциплинарный подход позволяет охватить все аспекты болезни. Основные цели терапии – вернуть нормальное питание и вес, устранить опасные для жизни осложнения, а в долгосрочной перспективе – изменить искаженное отношение к еде и телу у пациента[74].
Очень важна и работа с семьей больного, обучение близких правильной поддержке.

Лечение анорексии обычно включает следующие компоненты:

Первый шаг – прекратить дальнейшее снижение веса и начать постепенное восполнение недостающей массы тела. Без достижения здорового веса невозможно восстановление психики[75]. Диетолог (в тесном сотрудничестве с врачом) составляет индивидуальный план питания для пациента[76].

План учитывает, сколько калорий в день нужно добавлять, какие продукты вводить. Как правило, пища вводится понемногу и часто – 5–6 небольших приемов в день, с постепенным увеличением калорийности. Такой подход необходим, чтобы избежать синдрома возобновления питания – опасного состояния, когда резкий приток пищи после голодания приводит к электролитным сбоям (например, уровень фосфатов в крови падает), что может вызвать сердечную недостаточность[77]. Поэтому питание возобновляют медленно, под наблюдением врачей.

Сначала могут потребоваться поливитамины, добавки калия, магния и другие – их подбирают по анализам крови[78]. В тяжелых случаях, когда пациент отказывается есть или состояние критическое, применяется искусственное кормление: через назогастральный зонд (трубку в нос, ведущую в желудок) вводятся питательные смеси[79]. Иногда требуется внутривенное питание, но стараются по возможности использовать желудочно-кишечный тракт (так физиологичнее). Параллельно контролируют водно-солевой баланс: ставят капельницы для восполнения жидкости, вводят электролиты.

Цель – достичь безопасного, а затем и идеального здорового веса для данного пациента (с учетом возраста, пола и исходных данных)[80]. Например, подростку нужно вернуть вес с учетом ожидаемого роста. Набор веса – процесс не быстрый: обычно прибавляют ~0,5–1 кг в неделю под наблюдением.

Пациенту объясняют необходимость питания как лекарства: «еда – это лучшее лекарство при анорексии»[81]. На этапе восстановления веса часто проявляются отеки (из-за перестройки обмена веществ) – больному разъясняют, что это временно и не означает «ожирения».

Важный момент – преждевременное прекращение питания: когда пациент прибавил несколько килограммов, он может резко возражать против продолжения, боясь растолстеть. Задача команды – мягко, но настойчиво довести вес до здорового уровня. Без этого психика не восстановится полностью.

Родственников обучают, как поддерживать питание дома: соблюдать режим приемов пищи, контролировать, чтобы больной не выбрасывал и не скрывал еду. Иногда семье приходится буквально кормить пациента понемногу, но часто, особенно если это ребенок или подросток[82]. Этот процесс эмоционально непрост, поэтому параллельно с соматическим восстановлением всегда идет психологическая работа.

Психотерапия – ключевой компонент лечения анорексии, направленный на изменение поведения и мышления пациента. С помощью различных методов терапии человек постепенно учится иначе воспринимать свое тело, справляться с тревогой без голодания и возвращаться к нормальной жизни[83].

Существует несколько эффективных подходов, и выбор зависит от возраста пациента, давности болезни и индивидуальных особенностей. Ниже основные из них:

При психотерапии анорексии очень важна мотивация пациента. Одно из самых сложных испытаний – убедить человека лечиться, ведь анорексия «нашептывает» ему, что лечение – это враг (потому что придется есть и поправляться).

Опытные специалисты выстраивают доверительные отношения с пациентом, убеждают его в необходимости помощи. Иногда на начальных этапах используют контракты (например, пациент соглашается на госпитализацию или на определенное количество еды в обмен на что-то значимое для него).

Уговоры и шантаж со стороны семьи обычно не работают – нужна именно психотерапевтическая мотивация.

Отдельно стоит подчеркнуть: помимо работы с самим пищевым поведением, необходимо лечить сопутствующие расстройства, если они есть[92]. Многие пациенты с анорексией страдают депрессией, ОКР, фобиями – все это усиливает симптомы. Психотерапия и/или медикаментозное лечение таких состояний (см. ниже) проводятся параллельно с основной терапией анорексии.

Цель – вернуть человеку психологическое равновесие в целом, а не только нормализовать вес.

Специфических «таблеток от анорексии» не существует – на сегодняшний день нет лекарства, которое могло бы устранить искаженное восприятие веса или волшебно вернуть здоровый аппетит[81]. Более того, в состоянии крайнего истощения эффективность многих препаратов снижена, а риск побочных эффектов – выше[93]. Поэтому основой лечения являются психотерапия и реабилитация питания («еду можно считать главным лекарством»)[94]. Тем не менее, медикаменты могут использоваться как вспомогательные средства в следующих случаях:

В целом, медикаменты играют поддерживающую роль. Питание и психотерапия – основа выздоровления. Пациенту и его семье важно это понимать, чтобы не надеяться на чудо-пилули, а настроиться на полноценную работу над собой. Тем не менее, правильно подобранное медикаментозное лечение может значительно облегчить процесс восстановления, убрав часть психологических и физических препятствий.

Стационарное лечение при анорексии показано в случаях, когда состояние пациента угрожает его жизни или же амбулаторная терапия не дает результата.

Признаки для госпитализации могут включать:

• экстремально низкий вес (например, ИМТ <14 у взрослого),
• признаки начинающейся отказа органов (нарушения сердечного ритма, сильное обезвоживание, кровотечения вследствие язв пищевода),
• суицидальные намерения,
• полный отказ от еды,
• психоз на фоне голодания.

После выхода из критического состояния пациента переводят в специализированное отделение или клинику по лечению пищевых расстройств. В стационаре проводят организованное лечебное питание: как правило, это отделения, где существуют определенные протоколы – сколько калорий ежедневно добавлять, как пресекать попытки вызывать рвоту (например, пациентов могут просить оставаться под наблюдением некоторое время после еды).

Параллельно ежедневно работают психотерапевты, есть занятия в небольших группах (трудотерапия, арт-терапия и др.), обучающие лекции о питании. Стационар дает структуру и безопасность: питание происходит по расписанию, лекарства – под контролем, состояние – под наблюдением медсестер.

Если у пациента выражено сопротивление, в экстренных случаях прибегают к временным мерам – например, фиксируют зонд для кормления или применяют законодательные механизмы принудительного лечения (в странах, где это возможно)[97]. Но стараются по максимуму убеждать и мотивировать добровольно соблюдать режим.

Помимо обычного стационара, существуют специализированные реабилитационные центры и дневные стационары для больных РПП[98]. Например, дневной стационар предполагает, что пациент днем приходит в клинику на занятия и приемы пищи, а ночует дома. Это удобно для промежуточной фазы – когда вес уже не критический, но психотерапия еще нужна интенсивная.

В реабилитационных центрах (ресиденциях) пациенты живут неделями и месяцами, проходя полный курс восстановления навыков здорового питания и образа жизни. Там работают мультидисциплинарные команды, а обстановка приближена к домашней, чтобы тренировать самостоятельность.

Исследования показывают, что специализированные программы лечения пищевых расстройств весьма эффективны в плане восстановления веса и нормализации пищевого поведения[99]. Однако после выписки существует риск рецидива в первый год – поэтому важно продолжать амбулаторное наблюдение[100].

Однако не следует бояться стационара, если врачи настоятельно его рекомендуют – иногда это буквально спасает жизнь и дает старт выздоровлению. В стационаре постепенно улучшится физическое состояние, что позволит эффективнее вести психотерапию. После выписки лечение продолжится амбулаторно, но уже на фоне лучшего самочувствия.

Нервная анорексия – не единственное расстройство пищевого поведения. К этой группе также относятся булимия нервная, расстройство приступообразного переедания, избегающе-ограничительное расстройство пищевого потребления (АРФИД) и др.

Многие симптомы у них схожи (неудовлетворенность телом, нарушение пищевого поведения), но есть принципиальные отличия. Ниже мы рассмотрим, чем анорексия отличается от наиболее известного расстройства – булимии, а также кратко упомянем другие РПП.

Отдельно стоит упомянуть расстройство приступообразного переедания (компульсивное переедание). Оно отличается тем, что у пациента случаются регулярные эпизоды поглощения очень большого количества пищи, но без последующего очищения (то есть без рвоты и пр.)[108].

В результате люди с таким расстройством обычно имеют избыточный вес или ожирение. Однако психологически они страдают: испытывают чувство вины, стыда, часто впадают в депрессию из-за неконтролируемых «обжорств». Компульсивное переедание лечится другими методами (фокус на контроле импульсивности, диетологической поддержке и т.д.) и не сопровождается страхом веса как такового – в отличие от анорексии.

АРФИД (избегающе-ограничительное расстройство пищевого потребления) – еще один диагноз, который иногда путают с анорексией. При ARFID человек тоже ограничивает питание и теряет вес, но без боязни потолстеть или искаженного образа тела[109][110]. Там причины другие – например, сенсорная непереносимость определенной пищи (по структуре, запаху), страх подавиться или вообще отсутствие интереса к еде.

ARFID чаще начинается в детском возрасте и может приводить к недоеданию, но не связан с дисморфофобией. Таким пациентам не свойственно быть одержимыми весами и калориями. Диагностически отличить бывает непросто, но важно: ARFID лечат иначе (больше через нутритивную реабилитацию и работу с причинами страха).

Анорексия – излечимое расстройство, хотя путь к выздоровлению нередко бывает долгим и нелинейным. Прогноз зависит от множества факторов: длительности болезни, возраста начала, своевременности терапии, мотивации пациента, поддержки близких, наличия осложнений.

Полное выздоровление подразумевает восстановление здорового веса, нормализацию гормональных показателей, возврат менструаций у женщин, а главное – исчезновение патологической фиксации на весе и еде. Человек снова способен есть интуитивно, без страха, его жизнь больше не контролируется калориями.

Однако даже при полном клиническом выздоровлении важно помнить о риске рецидива. Пищевое расстройство – как ремиссия при хроническом заболевании: может вернуться под влиянием стрессоров (например, эмоционального кризиса, беременности, болезни близкого и т.п.)[51].

Если же болезнь затянулась на годы, началась поздно или не получала должного лечения, прогноз более осторожный. Часть пациентов приобретает хроническое течение анорексии – когда состояние относительно стабильно, без драматических кризисов, но и без полного восстановления.

Они могут жить с субклинической формой: немного ниже нормы вес, слегка нарушенное пищевое поведение, периодически возвращаются искажения мышления. Такие люди находятся в постоянном риске ухудшения при неблагоприятных обстоятельствах.

Тем не менее и у них возможен прогресс – описаны случаи, когда после десятилетий болезни пациенты успешно выходили на ремиссию при появлении новой мотивации (например, женщина смогла поправиться ради беременности и в итоге закрепила нормальный вес).

Современная медицина располагает разнообразными средствами, и при настойчивой, продолжительной терапии возможно добиться хотя бы частичной ремиссии – улучшения физического состояния, снятия непосредственной угрозы жизни и постепенного роста качества жизни пациента.

Чем дольше человек живет с анорексией, тем более она «въедается» в личность – формируются связанные черты (закрытость, упрямство, привыкание к роли больного), усиливаются необратимые изменения (например, остеопороз). Поэтому родственникам следует обращаться к специалистам при первых тревожных признаках, не надеяться, что это «просто диета и само пройдет». Лучше перестраховаться и показать подростка врачу, чем потом жалеть о потерянных годах.

Восстановление при анорексии многогранное. Помимо набора веса, требуется восстановить гормональную систему (для женщин – возвращение менструаций, для мужчин – либидо; нормализация щитовидной функции, кортизола и т.д.), пищеварение (после длительного голода желудок и кишечник заново учатся переваривать нормальные объемы пищи, часто сначала есть жалобы на вздутие, боль – это постепенно проходит), эмоциональную сферу (нервная система истощена и должна окрепнуть).

У тех, кто тяжело переболел анорексией, выше риск сердечно-сосудистых заболеваний в будущем, что связывают как с периодом истощения, так и с личностными особенностями (например, перфекционисты больше склонны к стрессу). Все это требует внимания, но не является приговором.

Многие бывшие пациенты отмечают, что борьба с анорексией делает их сильнее: научившись преодолевать болезнь, они приобретают ценные навыки психической устойчивости, переосмысливают жизненные ценности. Не редки случаи, когда люди, справившиеся с РПП, выбирают профессию психолога, диетолога или социального работника, чтобы помогать другим в подобной ситуации.

Если сравнивать с прошлыми десятилетиями, сейчас прогноз при анорексии стал лучше: появилось больше специализированных центров, методик лечения, информация о расстройстве стала доступнее. Люди меньше стыдятся обращаться за помощью, а врачи – более настойчиво ведут таких пациентов. В итоге летальность постепенно снижается, а доля выздоровевших растет. Тем не менее, анорексия остается тяжелым испытанием для пациента и его семьи, требующим терпения и профессионального подхода.

В клинике MHC лечение пациентов с нервной анорексией проводится на основе принципов доказательной медицины и с учетом индивидуальных особенностей каждого случая.

Мы придерживаемся мультидисциплинарного командного подхода – с пациентом работает целая команда специалистов[72][73]. В нее входят:

• врач-психиатр, ведущий общую стратегию лечения и при необходимости назначающий медикаментозную терапию;
• клинический психолог/психотерапевт, проводящий регулярные сеансы психотерапии;
• диетолог (нутриционист), отвечающий за составление плана питания и контроль набора веса;
• врач-терапевт или педиатр, наблюдающий за соматическим состоянием и помогающий корректировать физические осложнения;
• эндокринолог, консультирующий по вопросам гормонального здоровья (например, восстановления менструаций, лечения остеопороза) – при тяжелой анорексии страдает эндокринная система, и участие этого специалиста важно.

При необходимости привлекаются также кардиолог (если есть выраженные нарушения сердца), гастроэнтеролог (при серьезных проблемах с ЖКТ) и другие врачи.

Уважение к пациенту и конфиденциальность – краеугольные камни подхода MHC. Мы осознаем, что люди с анорексией склонны чувствовать вину и стыд, поэтому особенно нуждаются в деликатном отношении.

В нашей клинике гарантирована полная конфиденциальность: информация о диагнозе и лечении не разглашается третьим лицам без согласия пациента. Все врачи связаны медицинской тайной. Мы создаем безопасное пространство, где пациент может открыто говорить о своих страхах – будь то боязнь поправиться, проблемы с семьей или даже мысли о смерти – и быть услышанным без осуждения.

Отзывчивый и тактичный персонал старается установить доверительные отношения, потому что доверие – ключ к успешной терапии. Ни одного пациента у нас не будут высмеивать за его поведение (например, за странные пищевые ритуалы) – напротив, вместе с ним разберут, откуда это идет, и как можно чувствовать себя более комфортно.

Мы также уважаем личные границы: например, взвешивание проводится приватно, при желании пациента цифры веса могут ему не озвучивать, чтобы не тревожить (передадут только врачу) – некоторые предпочитают так на начальных этапах. Конечно, постепенно мы работаем над тем, чтобы пациент сам научился спокойно относиться к своему весу, но на первых порах эти тонкости важны.

Мультидисциплинарность нашего подхода означает, что все члены команды MHC говорят «на одном языке» и придерживаются единых тактик, основанных на лучших мировых практиках. Мы опираемся на рекомендации NICE (National Institute for Health and Care Excellence), Американской психиатрической ассоциации и других ведущих организаций, выпустивших руководства по лечению РПП[114][115].

Например, в нашей практике: регулярный мониторинг физического состояния – обязателен; при лечении подростков – упор на семейную работу, при лечении взрослых – выбор из нескольких видов индивидуальной терапии, как советует NICE[116][117].

Мы внедряем принцип «лечить не только вес, но и голову»: помимо набора веса, всегда уделяется внимание обучению пациента навыкам, нужным для сохранения результата – как справиться со стрессом без голодания, как принять свое тело, как выстроить здоровый рацион в долгую. [46][72]

Обратившись в MHC, вы получите поддержку на каждом этапе – от первой консультации до полной реабилитации и дальнейшего сопровождения.

Раннее вмешательство, мультидисциплинарная команда, уважение и конфиденциальность – вот краеугольные принципы, на которых строится наша помощь при анорексии.