О методе

Психотерапевтический подход, который будет использован, относится к немедицинской психотерапии и называется диалектической поведенческой терапией (или диалектической бихевиоральной терапией, ДБТ). ДБТ — комплексная система когнитивно-поведенческой терапии, предназначенная для помощи при сложных, трудно поддающихся лечению личностных и поведенческих расстройствах. Согласно рекомендациям международных организаций (NICE, APA, RANZCP) ДБТ – метод первого выбора при суицидальном поведении, самоповреждении (селфхарме), пограничном расстройстве личности. Кроме того, ДБТ обладает подтверждённой эффективностью при злоупотреблении психоактивными веществами, булимии, а также нарушениях эмоционального контроля. В клинике МНС ДБТ предоставляется в стандартном варианте, в амбулаторном формате.

Данные исследований об эффективности ДБТ можно посмотреть здесь.

Критерии включения в ДБТ-программу клиники МНС

• Суицидальное поведение (угрозы, план, попытки)
• Самоповреждение (селфхарм)
• Злоупотребление психоактивными веществами
• Булимия, компульсивное переедание

Критерии исключения:
• Нарушения сознания
• Бредовые расстройства
• Выраженные когнитивные нарушения
• Ограничительные типы пищевого поведения

Прогноз эффективности. Согласно данным исследований, участие в программе ДБТ снижает число суицидальных попыток, эпизодов несуицидального самоповреждения (селфхарма), улучшает симптомы депрессии, чувства безнадёжности, гнева, зависимости от психоактивных веществ и проявления импульсивности. ДБТ также улучшает характеристики общей и социальной адаптации и помогает сформировать позитивную самооценку.
Участие в ДБТ-программе не гарантирует улучшения у 100% клиентов, а эффективность прохождения программы в значительной степени зависит от усилий клиента и его близких.

Суть метода

Диалектическая поведенческая терапия – мировой эталон эффективной помощи людям с пограничным расстройством личности, суицидальным поведением и самоповреждением (согласно ведущим международным рекомендациям: NICE, APA, RANZCP). ДБТ основана на биосоциальной модели дефицита навыков, предполагающей, что в связи с рядом средовых и биологических факторов людям с пограничным расстройством личности, суицидальным поведением и самоповреждением не удаётся обрести достаточные навыки стрессоустойчивости, саморегуляции (включая управление эмоциями) и эффективности в межличностном общении. Соответственно, поведенческие мишени (суицидальное поведение, самоповреждение, употребление психоактивных веществ и прочее) рассматриваются как последствия нарушения регуляции эмоций и отношений, либо как дисфункциональные способы их регулировать.

ДБТ является трансдиагностическим методом, то есть диагноз ПРЛ не является обязательным для эффективного применения ДБТ, ключевым являются формальные поведенческие критерии, указанные выше.

ДБТ сочетает стратегии поведенческой терапии с практиками осознанности с целью создать дружелюбную и поддерживающую учебную среду, помочь сформировать и внедрить в жизнь необходимые навыки и использовать их, чтобы отказаться от разрушающего жизнь поведения. Фундаментальное равновесие в ДБТ – это баланс между принятием клиента (клиентки) таким (такой), какой он (она) есть, и помощью в достижении изменений поведения и поставленных целей.

В рамках комплексного лечения ДБТ направлена на достижение пяти основных целей:

(1) расширение навыков и возможностей клиента
(2) укрепление мотивации клиента к изменениям,
(3) распространение новых форм поведения за пределы терапевтического кабинета,
(4) обучение окружения с целью поддержания изменений,
(5) поддержание и укрепление ресурсов и мотивации терапевта.

В стандартной ДБТ эти функции распределены между различными форматами помощи в соответствии со структурой ДБТ-программы.

Содержание терапевтических сессий, роли специалиста и клиента

Индивидуальный терапевт является кейс-менеджером, то есть координирует работу всех специалистов, участвующих ведение случая в пределах клиники: психиатра, тренеров навыков, привлечённых вспомогательных специалистов. Согласно регламенту МНС, клиент считается включённым в ДБТ-программу МНС, если его индивидуальный терапевт – сотрудник/стажёр МНС.

Претритмент

ДБТ-программа предполагает консультационный предварительный этап диагностики и подготовки к терапии («претритмент»), который длится до 4 встреч для взрослых клиентов.

На этом этапе терапевтическая программа ещё не начинается. Терапевт оценивает состояние, вместе с клиентом и в координации с психиатром обсуждает и принимает решение, подходит ли клиенту ДБТ-программа, рассказывает о том, как проходит ДБТ терапия и каков прогноз. Если клиент и терапевт считают, что ДБТ-программа показана в этой клинической ситуации и подходит клиенту, то терапевт обсуждает с клиентом требования терапевтической программы и берёт с клиента обязательства по выполнению этих требований. Лишь после этого считается, что программа ДБТ началась.

Структура ДБТ-программы

Обязательные компоненты терапии:
• Индивидуальная терапия
• Тренинг навыков
• Дистанционный коучинг
• Консультативная ДБТ-команда

Индивидуальная терапия

Индивидуальная ДБТ-терапия направлена на повышение мотивации к изменениям, закрепление изученных навыков, решение текущих жизненных проблем и совладание с кризисами.

Терапевтическая сессия проводится в формате один на один со специалистом, сессия длится 50-55 минут. Сессии проводятся еженедельно в заранее оговоренное время. Специалист может рекомендовать другую продолжительность и/или периодичность приёмов, в таком случает он обсуждает с клиентом, зачем это нужно. При опоздании клиента окончание сессии не сдвигается по времени.

Отмена или перенос приёма не оплачивается в случае, если клиент отменяет или переносит приём не позже, чем за 24 часа до назначенного времени. В случае, если клиент отменил приём позднее, чем за 24 часа до назначенного времени, он оплачивается в полном объеме.

Специалист также может предложить перенести сессию за 24 часа до сессии. Если специалист отменяет сессию в тот же день, пропускает сессию или опаздывает более чем на 15 минут, то сессия не проводится, не оплачивается, а следующая сессия проводится для клиента бесплатно.

Случаи, когда специалист или клиент не сможет присутствовать на приёмах более, чем 14 дней подряд (по причине здоровья, отпуска или любым другим причинам), должны обговариваться заранее. В случае отсутствия клиента могут быть установлены «терапевтические каникулы», условия которых оговариваются заранее. В случае отсутствия специалиста могут также устанавливаться «каникулы», либо терапевтические сессии в этот период может проводить другой специалист.

Тренинг навыков

Тренинг навыков – компонент ДБТ, направленный на освоение клиентами навыков управления вниманием, кризисного выживания, стрессоустойчивости, регуляции эмоций и межличностной эффективности.

Тренинг навыков проводится в групповом или индивидуальном формате. Групповой тренинг проходит в формате малой группы (4-9 участников, 2 тренера). Группа тренинга навыков проходит еженедельно, каждое занятие длится 2,5 часа. Каждое занятие включает разбор домашнего задания каждого участника с прошлой недели и презентацию нового материала.

Общая длительность тренинга навыков составляет 48 занятий (учитывая еженедельный график занятий, полный цикл занимает примерно около 1 года).

Дистанционный коучинг

Неотъемлемым компонентом ДБТ является дистанционный коучинг. Дистанционный коучинг помогает пациентам учиться применять навыки ДБТ в повседневной жизни. Коучинг проводит индивидуальный терапевт.
В рамках дистанционного коучинга клиент получает возможность связаться со своим индивидуальным терапевтом в промежутках между сессиями и (1) проконсультироваться по поводу применения уже изученных навыков в конкретной ситуации, (2) получить кризисную консультацию, (3) поделиться успехом, (4) восстановить отношения, нарушенные в сессии. Контакт в рамках дистанционного коучинга не является «психотерапией по телефону», а представляет из себя короткий (5-15 минут) разговор, происходящий по определённому протоколу и направленный исключительно на достижение конкретной цели.
Дистанционный коучинг обычно предоставляется с использованием личного номера мобильного телефона индивидуального психотерапевта или по другим каналам связи, которые согласовываются с индивидуальным терапевтом в ходе претритмента.
Специалист не всегда может быть доступен для звонка, но постарается перезвонить клиенту настолько быстро, насколько это будет возможно.
Ожидается, что на протяжении программы клиент будет активно использовать дистанционный коучинг для достижения поставленных в ДБТ-программе целей.

Правило 24 часов. После эпизода самоповреждения или суицидальной попытки клиент лишается возможности дистанционного коучинга на 24 часа от эпизода; в этих случаях при дистанционном контакте специалист сможет только порекомендовать (или самостоятельно вызвать) службы экстренной помощи, но не будет оказывать психологическую поддержку.

Иные контакты вне сессии. Помимо коучинга контакты клиента с терапевтом вне сессий сводятся к минимуму, ограничиваются обсуждением организационных моментов (времени сессий, переносов, изменения места и т.п.) и, при необходимости, технических вопросов (краткие вопросы и комментарии по домашнему заданию и выполнению техник) и происходят через электронную почту. Переписка носит официальный характер и присоединяется к остальной документации. Специалист не проводит индивидуальную терапию с клиентом вне терапевтических сессий: при встрече вне кабинета, по переписке (если в контракте не оговорено иное). При случайной встрече вне сессии специалист не инициирует диалог, но может ответить в границах формальной вежливости.

Консультативная команда ДБТ

ДБТ-команда – это группа профессионалов, совместно оказывающих помощь своим клиентам. Регулярные (еженедельные) встречи команды – невидимая клиенту, но обязательная часть терапевтической ДБТ-программы. Предназначение команды ДБТ – сохранение мотивации терапевтов к работе, предотвращение выгорания и выработку оптимальной терапевтической стратегии. В рамках команды специалисты обмениваются значимой информацией о клиенте, также члены команды могут заменять друг друга на занятиях группы тренинга навыков, при осуществлении дистанционного коучинга и при проведении индивидуальных терапевтических сессий.

Требования к клиенту в ДБТ-программе

• Клиент регулярно наблюдается у психиатра (частота встреч по согласованию с психиатром, но не реже 1 раза в 2 месяца), находящегося в непосредственном контакте с терапевтом.
• Клиент берёт обязательство полностью пройти два круга группы тренинга навыков (48 занятий, по времени занимает примерно 1 год).
• Клиент берёт обязательство участвовать в программе на всю длительность (18 месяцев
• Клиент не пропускает более 4 сессии индивидуальной терапии или 4 занятий группы тренинга навыков подряд. В том числе это касается пропусков в связи с болезнью, отпусками, временным отъездом.
o Если клиент пропускает 4 сессии или занятия подряд, его участие в программе прекращается.
• Если клиент преждевременно прекращает своё участие в программе, то он не может повторно начать, пока не окончится изначально оговоренная длительность программы.
• Клиент прикладывает усилия по изменению своей жизни: сотрудничает с терапевтом в достижении совместно поставленных терапевтических целей, выполняет домашние задания.

Если клиент прекращает наблюдаться у психиатра, выпадает из группы тренинга навыков или прекращает посещать индивидуального терапевта, заканчивается вся ДБТ-программа. Невозможно прекратить один компонент программы и продолжить остальные.

Возможность госпитализации

ДБТ-программа предполагает преимущественно амбулаторное ведение случая, однако в ряде случаев госпитализация может быть необходима для сохранения жизни или здоровья клиента. Это не является предпочтительной мерой и при отсутствии непосредственных показаний ДБТ-терапевты не прибегают к госпитализации. В спорных случаях оценка необходимости госпитализации в доступный психиатрический стационар остаётся за наблюдающим психиатром. Если по мнению психиатра госпитализация является единственным клинически обоснованным форматом помощи на данный момент, необходимым для стабилизации состояния, клиент получает соответствующую рекомендацию. В этом случае условием продолжения участия в ДБТ-программе является следование рекомендациям и стабилизация состояния.
Кроме того, в случае непосредственной угрозы жизни и здоровью клиента специалист в целях спасения жизни может обращаться в экстренные службы, в том числе в скорую медицинскую помощь, полицию и МЧС – без учёта согласия клиента и его законных представителей (в соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ч. 4 ст. 13 и ч. 9 ст. 20).