Информированное добровольное согласие пациента

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В КЛИНИКЕ «
Mental Health Center» (ООО «ИнПси»)

Я, ___________________________________________________________________________________________________,                                                                          (Ф.И.О. Пациента/законного представителя)

в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статей 4, 11 и 28 Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1«О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» даю информированное добровольное согласие на осмотр психиатром / психотерапевтом (нужное подчеркнуть)______________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента, либо слово «меня»)

 

Фамилия, инициалы и подпись пациента/законного представителя: ________________________________________________
Фамилия и подпись врача-психиатра/психотерапевта: __________________________________________________________

Дата: «____» _______________  20 __  г.

Я, ________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. Пациента/законного представителя)

согласен на осуществление в отношении  ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента, либо слово «меня»)

медицинского вмешательства, а именно психиатрической/психотерапевтической (нужное подчеркнуть) медицинской  помощи  в клинике «Mental Health Center» (ООО «ИнПси»).

Я ознакомлен (а) с особенностями названного медицинского вмешательства. Я получил (а) информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информация о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах предоставлена мне врачом в доступной форме, с учетом моего психического состояния. Я получил (а) подробные пояснения в отношении текущего состояния здоровья и заболевания, по поводу которого производится лечение.

Понимая важность предстоящего лечения, я обязуюсь приходить / приводить пациента на контрольные осмотры и следить за состоянием своего здоровья/cостоянием пациента самостоятельно, сообщая врачу в случае его ухудшения. Я осведомлен (а) о возможности нежелательных явлений при приеме лекарственных средств и в ходе психотерапии.

□ Я согласен (а) на применение лекарственных препаратов за исключением: ________________________________________________________________________  (указать какие, либо: без исключений).

□ Я не согласен (а) на применение лекарственных препаратов

Я имел (а)  возможность  задать  все  интересующие вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все интересующие вопросы. У меня была возможность внимательно прочитать данное согласие. Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма. Я также понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача, следования принципам здорового образа жизни.

Я разрешаю передать информацию о моем обращении в клинику и состоянии моего здоровья следующим лицам: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я также даю согласие на обработку и передачу персональных данных обо мне/пациенте в объеме и способами, указанными в п.1., 3. ст. 3., ст. 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных», для целей оказания медицинских услуг.

Фамилия и подпись пациента: ____________________________________________________________________________

Фамилия и подпись врача-психиатра/психотерапевта: _________________________________________________________

Дата: «____» _______________  20 __  г.