Публичный договор-оферта на оказание платных медицинских и иных услуг

Публичный договор-оферта на оказание платных медицинских и иных услуг 

Редакция от «22» мая 2018 года Утвержден Приказом Генерального директора ООО «Инновации в психотерапии» Гантман Марии Владимировны № 15 от «22» мая 2018 года

 

г.Москва

Договор-оферта на оказание платных медицинских и иных услуг ООО «Инновации в психотерапии» («Договор-оферта» или «Договор») в порядке ст. 435, 437 Гражданского Кодекса РФ (далее – «ГК РФ») является публичной офертой, обращенной к физическим лицам, желающим получить соответствующие медицинские или иные услуги.

Физические лица, желающие принять (акцептовать) данную оферту обязуются подписать соответствующую форму заявления (Приложение 1 к Договору). Статья 440 ГК РФ гласит, что договор считается заключенным, если акцепт получен лицом, направившим оферту, в пределах указанного в ней срока. Заявления о присоединении к публичному Договору-оферте на оказание платных медицинских и иных услуг Исполнителем должны содержать в себе реквизиты редакции Договора-оферты. Заявления полученные, позднее срока действия настоящей редакции Договора-оферты не принимаются.

Настоящий Договор-оферта действителен с «01» июня 2018 года.

 

  1. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

1.1. Заказчик – физическое лицо, заключающее настоящий Договор с Исполнителем в отношении Пациента. Заказчик является оплачивающей медицинские и иные услуги по настоящему Договору стороной. Заказчик и Пациент могут совпадать в одном лице.

1.2. Исполнитель (по тексту Договора – Клиника) – Общество с ограниченной ответственностью «Инновации в психотерапии» (ООО «ИнПси») (Свидетельство о государственной регистрации юридического лица в Едином государственном реестр юридических лиц выдано Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 46 по г. Москве 28 октября 2015 года, ОГРН 1157746985769), лицензия на право осуществления медицинской деятельности № ЛО-77-01-012096 от «12» апреля 2016 г. (АО 0014115), выданная Департаментом здравоохранения города Москвы (г.Москва, Оружейный пер., д.43; (499) 251 83 00).

1.3. Пациент – потребитель, физическое лицо, непосредственно получающее медицинские услуги, оказываемые Исполнителем в объемах и порядке, установленном настоящим Договором, дополнениями/приложениями к настоящему Договору. Пациент и Заказчик могут совпадать в одном лице.

1.4. Сторона – именуемый по отдельности Заказчик, Пациент или Клиника.

1.5. Стороны – именуемые совместно Заказчики/или Пациент с одной стороны и Клиника с другой стороны.

1.6. Прайс-лист – действующий на момент оказания услуги утвержденный Генеральным директором ООО «Инновации в психотерапии», действующим на основании устава, перечень оказываемых медицинских услуг и цен на них. Прайс-лист доступен для публичного ознакомления на официальном сайте Клиники в информационной сети Интернет http://www.mhcenter.ru, на стендах в подразделениях Клиники и у администратора Клиники. Условия предоставления скидок отдельным лицам указаны в Положении о предоставлении скидок ООО «Инновации в психотерапии».

1.9. В случае, если Заказчик и Пациент являются одним лицом, то по тексту настоящего Договора термины «Пациент» и «Заказчик» являются равнозначными и могут применяться как совместно, так и раздельно.

  1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

2.1. Настоящий Договор определяет условия и порядок оказания платных медицинских и иных услуг в Клинике.

2.2. Заказчик поручает, а Клиника обязуется предоставить медицинские услуги Пациенту в соответствии с Лицензией на осуществление медицинской деятельности, указанной в п.1.2. Договора или иные услуги, входящие в прейскурант Клиники.

2.3. Клиника что в установленных законодательством случаях, когда Заказчик является законным представителем Пациента, являющегося недееспособным/ограниченно дееспособным лицом, либо лицом, не достигшим 18-летнего возраста, вся информация о Пациенте, о состоянии его здоровья и пр., подлежит передаче Заказчику, а также Пациенту – при достижении им 15-летнего возраста.

2.4. Перечень и стоимость медицинских и иных услуг, оказываемых Пациенту в рамках настоящего Договора, указывается в действующем на момент обращения Пациента в Клинику Прайс-листе на медицинские и иные услуги. Перечень видов медицинских и иных услуг, оказываемых в каждом структурном подразделении Клиники, различен и определяется в соответствии с видами услуг (работ), указанными в соответствующем приложении к лицензии на осуществление медицинской деятельности Клиники.

2.5. Объем предоставления Пациенту медицинских и иных услуг определяется Клиникой и согласовывается с Пациентом (законным представителем Пациента, не достигшего возраста 15 лет), в момент обращения Пациента в Клинику с целью получения медицинских услуг. Объем услуг отражается врачом в плане лечения, один экземпляр которого выдается на руки Пациенту или его законному представителю, второй с подписью Пациента/законного представителя остается в амбулаторной карте Пациента.

2.7. Медицинские и иные услуги по настоящему Договору оказываются Клиникой Пациенту систематически, по факту его обращения. Сроки и время оказания медицинских и иных услуг согласовываются в момент записи Пациента на прием к лечащему врачу либо на осуществление иной медицинской услуги (манипуляции).

  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1. Клиника обязуется:

3.1.1. Оказывать Пациенту медицинские и иные услуги, входящие в прейскуранте Клиники и указанные в Плане оказания услуг, согласованном с Клиентом. Медицинские услуги оказываются в соответствии с установленными порядками и стандартами оказания медицинской помощи, действующими на территории Российской Федерации, либо по просьбе Заказчика в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи;

3.1.2. При оказании медицинских услуг оформить необходимые для обслуживания Пациента медицинские документы, в том числе медицинскую (амбулаторную) карту;

3.1.3. Информировать Заказчика об обстоятельствах, затрудняющих выполнение медицинских и иных услуг в рамках настоящего Договора по объективным причинам (болезнь или отпуск специалиста и других) и о дате возможного возобновления оказания медицинских и иных услуг;

3.1.4. предоставлять Пациенту достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;

3.1.5. Информировать Пациента о возможности возникновения осложнений при оказании медицинских услуг;

3.1.6. По письменному заявлению Пациента выдавать ему выписку из его амбулаторной карты, иную медицинскую документацию в порядке, предусмотренном законодательством РФ;

3.1.7. Посредством открытого размещения документов на информационном стенде и на сайте Клиники ознакомить Заказчика со своей Лицензией на оказание медицинских услуг, а также с иной информацией о Клинике, как об исполнителе медицинских и иных услуг, по содержанию и в объеме, объективно позволяющей принять осознанное решение об обращении в Клинику, в том числе информацию о юридическом статусе, о режиме работы, контактный телефон, информацию о врачах-специалистах, непосредственно оказывающих медицинские и иные услуги, их образовании и квалификации;

3.1.8. Защищать сведения, составляющие врачебную тайну;

3.1.9. Соблюдать законодательство о персональных данных, порядок их обработки, в том числе соблюдать конфиденциальность персональных данных в медицинских информационных системах.

3.1.10. При оказании медицинских услуг обеспечивать применение только разрешенных к применению в Российской Федерации лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий;

3.1.11. Информировать Пациента в процессе оказания медицинских и иных услуг о необходимости оказания дополнительных медицинских и иных услуг, не согласованных с Заказчиком в момент его обращения в Клинику.

3.2. Пациент, принимая условия настоящего Договора-оферты, берет на себя следующие обязательства:

3.2.1. Заблаговременно информировать Клинику о необходимости отмены или изменения назначенного Пациенту время получения (оказания) медицинской или иной услуги.

3.2.2. Осуществлять действия, направленные на достижение должного уровня заботы о своем здоровье или здоровье Пациента и не совершение действий, наносящих ущерб своему здоровью и здоровью других лиц;

3.2.3. Предоставлять Клинике необходимую для медицинского вмешательства информацию о состоянии своего здоровья и иные сведения, которые могут сказаться на качестве оказываемых медицинских и иных услуг;

3.2.4. Предоставить Клинике согласие на обработку своих персональных данных путем подписания соответствующей формы (является частью амбулаторной карты);

3.2.12. Предоставить Клинике информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство путем проставления на соответствующей форме подписи в целях оказания медицинских услуг.

3.2.13. Уважительно относиться к другим пациентам и посетителям Клиники, к медицинскому и обслуживающему персоналу, соблюдать общепринятые правила этики и поведения;

3.2.15. Ознакомиться с правилами (положениями), устанавливающими условия и порядок оказания медицинских и иных услуг в Клинике, в последующем строго соблюдать указанные правила.

 

3.3. Клиника имеет право:

3.3.1. Получать от Заказчика (Пациента) любую информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредоставления либо неполного или неверного предоставления Заказчиком (Пациентом) информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления необходимой информации.

2.3.2. Определять длительность лечения и объем медицинских или иных услуг в соответствии с состоянием здоровья Пациента.

2.3.3. В случае возникновения неотложных состояний, угрожающих жизни Пациента, самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи.

2.3.4. При необходимости привлекать для оказания медицинских или иных услуг сторонних исполнителей и соисполнителей по согласованию с Заказчиком.

3.3.5.Отказать в оказании медицинских или иных услуг вследствие невозможности Клиники оказать услуги Пациенту, в том числе в случае невыполнения Пациентом требований медицинского персонала Клиники, при выявлении у Пациента противопоказаний к проведению лечебно-диагностических мероприятий, особенностей организма, делающих вмешательство опасным или неэффективным;

3.3.6. Приостановить оказание Пациенту услуг по настоящему Договору в случае нарушения Заказчиком положений главы 4 настоящего Договора;

3.3.7. Отказать в продолжении оказания медицинской или иной услуги в случаях нарушения Пациентом условий настоящего Договора с обязательной фиксацией отказа в лечении и причин такого отказа в медицинской документации.

 

3.4. Заказчик (Пациент) имеет право:

3.4.1. Требовать от Клиники надлежащего выполнения им обязательств по настоящему Договору.

3.4.2. На выбор лечащего врача/медицинского психолога, с учетом согласия врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

3.4.3. На профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию и иные услуги в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3.4.4. На получение консультаций врачей-специалистов, в том числе проведение по просьбе Пациента консилиума врачей;

3.4.6. На получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах Пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

3.4.7. На защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

3.4.8. При достижении 15-летнего возраста имеет право на получение в доступной форме информации о состоянии своего здоровья, на отказ от медицинского вмешательства;

3.4.9. На возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании Пациенту медицинской помощи;

3.4.10. На допуск к Пациенту адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

3.4.11. Знакомиться и получать медицинскую документацию (ее копии и выписки из медицинских документов по письменному заявлению), знакомиться с медицинскими заключениями Клиники в отношении Пациента с указанием результатов проведенных исследований, лечебных мероприятий и необходимых рекомендаций, в порядке, предусмотренном законодательством РФ и настоящим Договором.

3.4.12. Заключая настоящий договор, Заказчик самостоятельно использует свое право на выбор платного оказания услуг при получении медицинской помощи на добровольной основе, в рамках договора оказания платных медицинских и иных услуг. При этом Пациент уведомлен о возможности получения медицинской помощи в рамках Государственной программы бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС) по месту прикрепления.

 

  1. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

4.1. Стоимость медицинских и иных услуг, оказываемых Пациенту по настоящему Договору, определяется в соответствии с Прайс-листом, действующим на дату оказания услуги Пациенту (если иное не согласовано Сторонами в дополнениях/приложениях к Договору), и указывается в Акте оказанных услуг. Стоимость оказываемых клиникой услуг НДС не облагается в соответствии с п. 2 ст. 149 НК Российской Федерации.

4.2. Клиника вправе изменить перечень и стоимость медицинских и иных услуг, путем внесения соответствующих изменений в Прайс-лист в порядке, предусмотренном п. 7.2 настоящего Договора.

4.3. Оплата медицинских услуг осуществляется Заказчиком до оказания медицинских услуг на основании Прайс-листа, действующего на момент оказания медицинской услуги, если иное не согласовано Сторонами в соглашениях/дополнениях к настоящему Договору, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Клиники (в том числе с использованием платежных карт) или путем внесения денежных средств в кассу Клиники.

4.4. Заказчик вправе в любой момент внести предварительную оплату за предоставляемые ему в будущем медицинские услуги путем внесения в Клинику денежных средств любым способом (наличным или безналичным платежом) в соответствии с условиями Договора, и предоставляет право Клинике осуществлять дальнейшее списание внесенных денежных средств за фактически оказанные Пациенту медицинские услуги.

 

  1. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ И ИНЫХ УСЛУГ

5.1. При оказании медицинских услуг прием Пациента медицинским работником Клиники осуществляется после оформления медицинской (амбулаторной) карты в момент первичного обращения Пациента в Клинику. Услуги оказываются в Клиниках в дни и часы, которые устанавливаются руководителем Клиники, режим работы доводится до сведения Заказчика путем размещения информации на информационном стенде в Клиниках и официальном сайте.

5.2. Медицинские услуги оказываются Клиникой в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и правилами (положениями), устанавливающими условия и порядок оказания медицинских услуг в Клинике.

5.5. Медицинские услуги оказываются Пациенту Клиникой при наличии информированного добровольного согласия Пациента (его законного представителя) на медицинское вмешательство,

 

  1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

6.1. Клиника несет ответственность:

6.1.1. За качество, объем и сроки оказываемых Пациенту медицинских услуг, за исключением ситуаций, когда исполнение сроков не соблюдено по причинам, не зависящим от Клиники.

6.1.2. За достоверное и своевременное информирование Пациента о возможном развитии побочных явлений или осложнений, связанных с лечебно-диагностическим процессом при оказании медицинских услуг.

6.2. Заказчик несет ответственность:

6.2.1. За своевременную оплату стоимости предоставленных медицинских и иных услуг в соответствии с условиями настоящего Договора, дополнений/приложений к нему.

6.2.2. За достоверность предоставленной врачу информации о состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях в отношении Пациента.

6.2.3. За выполнение/невыполнение Пациентом всех требований и рекомендаций по лечению медицинского персонала Клиники, в том числе за соблюдение/несоблюдение указаний лечащего врача Клиники, предписанных на период после оказания медицинской услуги.

6.4. Клиника освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинских услуг по настоящему Договору, если Пациент нарушит обязательства, предусмотренные настоящим Договором, в случае если указанные нарушения имели место и явились причиной недостатков оказания медицинской помощи (вреда).

6.5. В случае неисполнения Пациентом медицинских указаний Клиники, Клиника вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке с отнесением фактически понесённых затрат на счет Заказчика.

6.6. Все споры, возникающие при выполнении настоящего Договора, решаются путем переговоров. В случае невозможности урегулирования спора в досудебном порядке, все неурегулированные вопросы подлежат разрешению в суде в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6.7. Стороны освобождаются от ответственности за невыполнение или ненадлежащее выполнение обязательств по настоящему Договору, возникшее вследствие форс-мажорных обстоятельств, а именно: пожара, землетрясения, наводнения, катастроф, военных действий, решений органов государственной власти и суда, заболевания и иного патологического состояния, о которых стороны не знали и которые не были выявлены в процессе действия настоящего договора (выявление которых не предусмотрено стандартами и протоколами в медицине), а также обстоятельства, которые на современном уровне развития медицинской науки и практики не могут быть однозначно спрогнозированы, диагностированы и предотвращены, а также иных непреодолимых обстоятельств и их последствий, включая несогласованное отключение энергоснабжения, водообеспечения Клиники, если это не вызвано невыполнением Клиникой обязательств по оплате соответствующих услуг.

 

  1. ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА

7.1. Настоящий Договор может быть изменен и/или дополнен Сторонами путем подписания дополнительных соглашений и приложений к нему, а также иными способами в соответствии с условиями настоящего Договора.

7.2. Клиника вправе в одностороннем порядке вносить изменения в Договор, Прайс-лист, перечень медицинских услуг, в положения, устанавливающие условия и правила оказания медицинских услуг Клиникой. В случае изменения Клиникой какого-либо документа, указанного в настоящем пункте, такие изменения доводятся до сведения Заказчика путем размещения соответствующей информации на информационных стендах в подразделениях Клиники и ее официальном сайте.

7.3. Заказчик вправе отказаться от получения медицинских или иных услуг в рамках настоящего Договора, предоставив Клинике письменный отказ от медицинского вмешательства (или потребовать его прекращения) в порядке, предусмотренном статьей 20 пунктом 7 Федерального закона №ФЗ-323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», либо в любое время расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке, уведомив письменно Клинику о расторжении Договора и/или дополнения/приложения к Договору.

7.4. При отказе Пациента от получения медицинских услуг и/или при расторжении Договора (его части) Стороны производят окончательный расчет по настоящему Договору (его части), при этом Заказчик оплачивает фактически оказанные ему услуги.

 

  1. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

8.1. Конфиденциальной считается информация, отнесенная Федеральным законом РФ № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г. к персональным данным. Клиника обязуется принимать все необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных Заказчика и Пациента от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий.

Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности информации, полученной при исполнении условий настоящего Договора. Передача информации третьим лицам или иное разглашение информации, признанной по настоящему Договору конфиденциальной, может осуществляться только с письменно согласия другой Стороны, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации и/или настоящим Договором, дополнениями/приложениями к нему.

8.2. С письменного согласия Пациента (его законного представителя) допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, указанным Пациентом или его законным представителем.

8.3. Принимая условия настоящего Договора Заказчик, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», дает свое согласие на обработку его персональных, а также специальных и биометрических данных Клиникой (он же «Оператор») и его уполномоченным сотрудникам.

Целью обработки персональных данных является оказание медицинских и иных услуг по профилю деятельности Клиники на основании настоящего Договора-оферты.

8.4. Перечень персональных данных, подлежащих обработке: • фамилия, имя, отчество; • пол, возраст; • паспортные данные; • физиологические особенности человека; • состояние здоровья, имеющиеся заболевания, поставленные диагнозы, факты обращения в медицинские организации; • место регистрации, почтовый адрес, адрес электронной почты, домашний и мобильный телефоны; • привычки и увлечения, в том числе вредные (алкоголь, наркотики и др.); • семейное положение, наличие детей, родственные связи; • состояние здоровья (специальные данные).

8.5. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых Пациент дает свое согласие: любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

8.6. Передача персональных данных ограничена исключительно целями оказания услуги и обусловлена исключительно технической необходимостью.

8.7. Пациент может потребовать в письменном виде уничтожить его персональные данные в любой момент после окончания оказания услуг.

  1. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

9.1. При обращении Пациента в клинику он подписывает заявление о присоединении к данному договору. Со стороны Клиники в качестве подписи используется факсимиле подписи генерального директора ООО «Инновации в психотерапии».

9.2. По требованию Заказчика, Клиникой оформляется и предоставляется бумажный дубликат настоящего Договора, дополнительных соглашений к нему.

9.3. Медицинские услуги не оказываются, если у Пациента имеются противопоказания, препятствующие оказанию услуг по настоящему Договору.

9.4. Заказчик настоящим подтверждает, что он ознакомился с правилами поведения, Положением о порядке и условиях оказания медицинских услуг в Клинике, утвержденных Клиникой, и обязуется соблюдать их.

9.5. Настоящим Заказчик подтверждает, что до заключения Договора уведомлен о том, что несоблюдение Пациентом указаний (рекомендаций) Клиники (медицинского работника, предоставляющего медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставления медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

9.6. В случае если какая-либо часть или части настоящего Договора будут признаны недействительными, незаконными или неприемлемыми к исполнению, это решение не отражается на оценке обоснованности, законности и выполнимости других его частей и положений.

9.7. Приложения к настоящему Договору: Приложение 1 – Заявка о присоединении к Договору.

9.8. В соответствии с настоящим Договором, Клиника по поручению Заказчика, может оказывать немедицинские услуги. Общие правила оказания таких услуг регулируются положениями настоящего Договора для медицинских услуг, в части положений, которые применимы для немедицинских услуг.

 

  1. Реквизиты Исполнителя                       

ООО «ИнПси»

Адрес места нахождения: Москва, ул. Палиха 13/1 стр. 2

ИНН/КПП_9701016855/770101001

ОГРН 1157746985769

Банк       ПАО Сбербанк БИК 044525225 Р/с 407 028 108 3800 0081 418

к/с 301 018 104 00000000 225

тел. 8 (495)108 04 63 (ресепшн, для записи, отмены и переноса визитов)

+7(916) 346-98-65 (Мария Владимировна Гантман, главный врач; для разрешения сложных и

спорных ситуаций)

 

 

Заявление № _____________________ о присоединении к Публичному договору-оферте на оказание платных медицинских и иных услуг ООО «Инновации в психотерапии»                          г. Москва

Я, нижеподписавшийся ______________________________________________________________________

(ФИО Заказчика, полностью),

«___» ______________ года рождения, зарегистрированный по адресу: ______________________________________ __________________________________________________________________________,

Паспорт серия_____номер ________выдан _________________________________________________________________________________________________________ (название выдавшего органа, код подразделения и дата выдачи),

контактные телефоны:

домашний __________________________________, мобильный __________________________________,

адрес электронной почты: ________________________________________________________,

почтовый адрес (заполняется в случае отличия от адреса регистрации) ________________________________________________________________________________________________

[являющийся законным представителем__________________________________________________________________________, (ФИО Пациента несовершеннолетнего/недееспособного лица, полностью), «___» ______________ года рождения, что подтверждается Свидетельством о рождении серия _____________ номер ____________________ от «___» ____________ г. (далее по тексту – «Пациент»)]

заявляю, что ознакомился с условиями Публичного договора-оферты на оказание платных медицинских услуг ООО «Инновации в психотерапии» в редакции от «22» мая 2018 г. (далее – «Договор», «Оферта», «Договор-оферта»), юридический адрес: г.Москва, ул.Палиха, д.13/1 стр 2. ОГРН 1157746985769 (Далее – «Клиника») и выражаю свое согласие с изложенными в нем обязательствами и правами Сторон и обязуюсь их соблюдать.

Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю факт того, что мне полностью понятны и разъяснены юридические и иные последствия моего соглашения (акцепта) с предложением (офертой) Клиники. Взаимоотношения Сторон в рамках настоящего Заявления о присоединении к Публичному договору-оферте на оказание платных медицинских и иных услуг Клиники регулируются действующим законодательством РФ.

Согласие на обработку персональных данных

Настоящим заявлением я, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», ст. 13 Федерального закона РФ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ, даю свое согласие на обработку моих (Пациента) персональных данных ООО «Инновации в психотерапии» (далее – «Оператор»), в порядке, указанном ниже и в Разделе 8 Публичного договора-оферты на оказание платных медицинских услуг Клиники в редакции от «22» мая 2018 г., включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), информацию о факте обращения за медицинской или психологической помощью, данные о состоянии здоровья, диагнозах, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, и иная информация, полученная при моем обследовании и лечении (далее – «персональные данные») при условии, что обработка данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью или уполномоченными сотрудниками клиники для обеспечения оказания мне услуг.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договорам, а также путем передачи персональных данных (в том числе информацию, содержащую сведения о врачебной тайне), по телефону на номер, указанный Заказчиком, с целью согласования оказания мне (Пациенту) медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором (в случае если медицинские услуги оказываются в рамках такого договора).

Настоящее согласие дано мной с момента подписания и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку Оператором моего контактного телефона, адреса электронной почты и почтового адреса, с целью информирования меня о предстоящем посещении врача, сроках оказания услуг, предоставления иных, связанных с исполнением договора на оказание медицинских услуг, сведений, в том числе результатов медицинского исследования, анализов, иную медицинскую документацию, путем предоставления соответствующей информации с помощью электронной почты, смс-информирования, почтовой рассылки (я уведомлен, что информация будет направлена по незащищенным каналам связи, в связи с чем Оператор не может нести ответственность за несанкционированное попадание сведений к третьим лицам).

Подписывая настоящее согласие, подтверждаю, что обладаю гражданской дееспособностью и не лишен ее ни полностью, ни частично.

Дата первичной консультации психолога/клинического психолога/врача-психотерапевта/врача-психиатра (нужное подчеркнуть)                      «__»_____________20__г. Стоимость оказанной услуги __________р.

План услуг согласуется в ходе первичной консультации.

Заказчик (законный представитель): ________________________________________________________________(ФИО Заказчика)

Дата «___»___________2018 г. подпись Заказчика___________________________________